Nel pomeriggio di ieri, lunedì 17 maggio, a una donna di 67 anni sono stati iniettati per errore 0,30 ml di vaccino Pfizer-Biontech non diluito, corrispondenti al quantitativo impiegato per 4 dosi. Il fatto si è verificato all’hub vaccinale di Livorno. E' la seconda volta che succede, dopo il primo caso capitato il 9 maggio all'ospedale Apuane di Massa, dove erano state iniettate 4 dosi di vaccino Pfizer-Biontech per errore ad una 23enne.

La signora, fa sapere l'Ausl Toscana Nord Ovest, è stata prima un'ora in osservazione all’interno dell’hub, senza manifestare segnali particolari, se non comprensibile apprensione. È stata poi la stessa donna a chiedere di poter aver accesso precauzionale al Pronto Soccorso di Livorno, dove è attualmente tenuta sotto osservazione senza accusare ad ora particolari problematiche. La donna sarà poi per alcuni giorni sotto stretto controllo medico.

L'Ausl ricorda che la sperimentazione effettuata da Pfizer per individuare le conseguenze del sovradosaggio era arrivata a testare proprio un quantitativo di 4 dosi di principio attivo inoculate contemporaneamente, senza che per i pazienti ci fossero state conseguenze particolari.

“È già stato programmato un audit interno – spiega Cinzia Porrà, direttore della Zona Distretto Livornese - che coinvolgerà tutti i professionisti legati alla vicenda, per stabilire l’esatta dinamica di questo “evento avverso”.  Il problema si è verificato nella fase di preparazione del vaccino, in un'attività di routine ad alti volumi e con pressione per la necessità di un rigoroso rispetto dei tempi. L’obiettivo è quello di perfezionare ulteriormente protocolli e procedure per ridurre al minimo ogni tipo di errore nella somministrazione dei vaccini e per rendere  questa grande macchina per la vaccinazione, che lavora ormai su ritmi “industriali”, sempre più adeguata alle esigenze della cittadinanza e del personale che opera quotidianamente  negli hub vaccinali".

L’Azienda USL Toscana nord ovest, di concerto con la Regione Toscana, anche a seguito di precedenti casi, sta lavorando per potenziare ulteriormente le barriere finalizzate alla prevenzione dei possibili errori umani, per la qualità dei servizi vaccinali e la sicurezza di pazienti ed operatori.

Sono state attivate delle commissioni pluridisciplinari, con all’interno personale della Qualità e della Sicurezza del paziente, che stanno effettuando sopralluoghi nelle strutture vaccinali. 
 

Foto di repertorio di x3 da Pixabay